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% ***   Prüfungsprotokoll der FR Mathematik                            ***
% ***   Autor: Holger Cröni                                            ***
% ***   Letzte Änderung: 27.10.2000                                    ***
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\begin{document}

\begin{center}
  {\Large \textbf{Prüfungsprotokoll der FR Mathematik}}

\begin{tabular}{|l|l|l|l| |l|l|l|l| |l|l|l|l|} \hline
  \multicolumn{4}{|l|}{\rule[-3mm]{0mm}{10mm}\txt{PrüferIn} \hspace*{3.3cm} } &
  \multicolumn{4}{|l|}{\txt{BeisitzerIn}\hspace*{3.3cm} } &
  \multicolumn{4}{|l|}{\txt{KandidatIn}\hspace*{3.3cm} } \\ \hline

  \multicolumn{3}{|l|}{\rule[-3mm]{0mm}{10mm}\txt{Art der Prüfung}    \hspace*{4cm} }&
  \multicolumn{3}{|l|}{\txt{Note}    \hspace*{1cm} }&
  \multicolumn{3}{|l|}{\txt{Datum}   \hspace*{2cm} }&
  \multicolumn{3}{|l|}{\txt{von-bis}}\\ \hline 

  \multicolumn{4}{|l|}{{\rule[-3mm]{0mm}{10mm}}\txt{Fachgebiet}} &
  \multicolumn{8}{|l|}{\txt{Stoff} }\\ \hline 
\end{tabular}


\vspace*{0.5cm}
\fbox{ 
 \fbox{  \begin{minipage}{15cm} \vspace*{20cm} \hfill \end{minipage} }
}
Notenskala: 1,0 1,3 1,7 2,0 2,3 2,7, 3,0 3,3 3,7 4,0 5,0
\end{center}

\quad\\

$\overline{\hspace*{1cm}\text{ Unterschrift BeisitzerIn}\hspace*{1cm}} $
\hspace*{5cm}
$\overline{\hspace*{1cm}\text{ Unterschrift PrüferIn}\hspace*{1cm}} $
\end{document}